こんにちは、理学療法士の眞本匠です
普段はTwitterにて
【ストレッチやマッサージ、運動療法】の論文の解説や、稀に生理学を臨床応用した内容を呟いています。
今回で投稿で2回目となります。
↓前回の初投稿では、大殿筋について論文を集約しました↓
これに関しても、何人かの方から、DMにてご質問をいただきました。
今回も、気になることがあれば、是非是非、質問をお受けします。。
今回の投稿ですが、物凄く、深く、難しく、答えのない様な・・・、
理学療法士なら追及していく必要のある分野の一つである拘縮について、の
お話になります。
シリーズ化します笑
はじめに
いきなりですが皆さん、臨床において、この関節の硬さは筋肉が原因だ！と感じる事は日常茶飯事ですよね？
少なくとも私は、よくよく思います。
ではでは、その「硬さ」=拘縮とやらを、更に紐解いてみたことはありますでしょうか？
硬いから、硬いってことは拘縮だ！
拘縮だから、硬いから、ストレッチや関節治療等で治す！
のように考えていませんか？
今、臨床で担当している患者さんの関節の可動域制限は、拘縮ではないかもしれません。
はたまた、拘縮ではあるものの、治る可能性があるかもしれません。
もしかすると、制限の主たる原因が拘縮であり、治る見込みが限りなく少ないかもしれません。
これらを、しっかり区別し、評価し、治療介入をすべきだと私は考えています。
私が、拘縮について考える時に、何点か推論の中に入れている考え方があります。
例として、
①そもそもこれ、本当に拘縮しているのか？
②拘縮した原因はどこからきているのか？
③硬くなった機序は神経性要素？循環障害？筋収縮性要素？それ以外？
④この拘縮は治る可能性が高いのか？
この4点は、最低限意識して臨床に臨んでいます。もちろん、推論と一致しない事もありますが。。。
この4点の知識も、私もまだまだ勉強中ですが、終わりはない分野だと思うので、しばし
お付き合いください！
これら全てを事細かに解説するには、莫大な文字数が必要になるので、
今回は、大まか～に、まずは①の、
そもそもこれ、本当に拘縮しているのか？について要点だけをまとめて説明していきます。
拘縮についての臨床推論の、入門編的な考え方で大丈夫です！たぶん！
そもそもこれ、本当に拘縮しているのか？
この意味自体、どういうことか？
と思われる方が多いかと思います。
その説明から入るために、拘縮とは何たるかを、定義から、復習がてら説明していきますね。
前提条件として硬さ=拘縮としてお伝えしていきます。
まず、拘縮というのは、
「皮膚や皮下組織、骨格筋、腱、靭帯、関節包などの関節周囲軟部組織の器質的な変化に由来したROM制限」
と言われています。
ここで、着目すべきは、筋収縮が原因となる可動域制限は拘縮の範囲外だということです。
ということは、ですね。
目の前の患者さんの硬さが、筋収縮要素としての、痙縮や筋スパズムをまずは除外しないと、真の拘縮した分の可動域制限は浮かび上がってこないです。
※もちろん、痙縮や筋スパズムによる持続的筋収縮が、骨格筋の微小循環を滞らせ、低酸素状態となり、結局は拘縮の道につなげてしまう。ということも非常に重要です。
ですが、それについては今後のCLINICIANSの投稿かnoteでしていこうと思います。
私の説明が下手なので、訳が分からないと思いますので、簡潔に述べますと、
拘縮=関節周囲軟部組織の伸張性低下要素－筋収縮要素
と考えられるので、筋収縮要素の痙縮や筋スパズム、筋緊張を改善させることが、拘縮治療の前段階として重要！
拘縮治療の方法と、筋収縮要素の治療を同じにするのは違うと思いますので。。。
と私は言いたいのです。伝えたいのです。
臨床で、
この患者さんの股関節の屈曲、硬いな～。
でも、ちょっと運動したり、マッサージをしたら良くなった！
ってこと、ありませんか？
それ、筋収縮要素の可能性があります。
筋肉の粘性という考え方もできますが、今回は割愛します。
ではその、痙縮や筋スパズムといった筋収縮要素を除外するためにはどのような評価をすべきなのか？
と、今度は疑問ですよね？
完全に除外することは簡単ではないですし、技術力も必要になってきます。ですが、ある程度なら徒手的な介入で取り除くことができます。
ではでは、どのように取り除くのか、つまり
そもそも硬く(拘縮)なっているのか？を鑑別するためにする評価、および治療は、
↓
拘縮と【筋スパズム、筋緊張亢進】の鑑別方法
まずは、リラクセーションをお勧めします。
簡単なのが、その理由の一つです。もちろん、関節治療で、関節反射を起こす様な方法でもいいかとは思います。
リラクセーションとは、「緊張のない状態」と定義しているものがあります。
画像は緊張させているので、特に関係はないです笑
運動学習の分野などでも別に定義されており、諸説ありますが、今回はこの定義で。
具体的には、
体を心地よいリズムで揺らしたり、気持ちいいと知覚される様な優しいタッチのマッサージをしてみましょう。
とにかく、筋肉そのものに強い刺激が入る様な侵害刺激以外だと、なんでも大丈夫だと考えています。
もし上記の介入で、
硬さが健側と同程度に改善したのであれば、
拘縮=関節周囲軟部組織の伸張性低下要素－筋収縮要素
上記のポイントにおける、筋収縮要素【筋スパズム・筋緊張】が硬さの原因であったということなので、真の拘縮である関節周囲軟部組織の伸張性の低下は無かった可能性が高い。と考えられますね。
ぶっちゃけ、健常人での実技練習で、バシッと良くなるのは、これが主体かと思います笑
違うパターンとして、リラクセーション後も可動域が不変で、制限されているのであれば、
筋収縮要素はなく、真の拘縮要素である関節周囲軟部組織の伸張性の低下がある。と考えられますね。
少しイメージしてみてください。体を揺らしたり、軽く擦ったくらいのマッサージで、
・筋節の数が増えたり・・・
・筋膜の膠原繊維の高密度化が是正されたり・・・
・筋膜の膠原繊維の配列異常が改善したり・・・
こんな効果があれば、素晴らしいと思いますが、
実際、現実的な効果ではないですよね。
筋収縮要素としての痙縮は？
痙縮については、中枢神経症状なので、あまり細かくはここでは説明しないのですが、
皆さんご存知だとは思いますが痙縮といえば、速度依存性が特徴的ですよね。
なので、関節を動かすときにゆっくり動かして、制限がなくなれば、拘縮ではないですね。
筋収縮要素の、痙縮が可能性として大きい。ということになります。
めちゃざっくり言ってますが、これ、以外と出来ていない方多いかと思います。
筋の粘性も、速度が速いと高まってしまうので、区別する必要がありますが。
拘縮なのか？筋収縮なのか？まとめ
簡単にまとめます。そもそも本当に拘縮しているのか？を判断するための1方法として、下記をご提案します。
まずは、硬さがあった時、
①リラクセーションをする。
①―ⓐ可動域が健側と同程度に改善→拘縮はなし。筋収縮要素が硬さの主要因
①ーⓑ少し改善するが制限は残存→残存した部分は拘縮？ 筋収縮要素と混在。
①ー©全く改善せず。硬さは残存→筋収縮要素は少ない。拘縮の可能性大？
あくまで仮説なので、ケースバイケースだとは思いますが。
今後のシリーズ化していく中で、さらに詳しく掘り下げていきます。
まずは、この方法から、臨床に臨んでいただければと思います。
では。
今回はここまでです！
みなさん、明日からの臨床では、可動域が制限されている方がいた場合、
筋収縮要素と拘縮要素を分けて、治療していきましょう！
次回は②拘縮した原因はどこからきているのか。について、お伝えしていきたいと思います。
ありがとうございました。今回は特に触れてはいませんが、ストレッチに興味を持たれた方がおりましたら、私のnoteも是非ご覧ください↓
ではでは、失礼します。
参考文献
⑴望月久 筋機能改善の理学療法とそのメカニズム 理学療法の科学的基礎を求めて NAP Limited 2014
⑵Michael J Alter 柔軟性の科学 大修館書店 2010
⑶千住 秀明 機能障害科学入門 九州神陸文庫 2010
充実の“note”で飛躍的に臨床技術をアップ
CLINICIANSの公式noteでは、ブログの何倍もさらに有用な情報を提供しています。“今すぐ臨床で活用できる知識と技術”はこちらでご覧ください！
実践！ゼロから学べる腰痛治療マガジン
腰痛治療が苦手なセラピストは非常に多く、以前のTwitterアンケート（回答数約350名）では8割以上の方が困っている、35％はその場しのぎの治療を行っているということでしたが、本コンテンツはそんな問題を解決すべく、CLINICIANSの中でも腰痛治療が得意なセラピスト（理学療法士）４名が腰痛に特化した機能解剖・評価・治療・EBMなどを実践に生きる知識・技術を提供してくれる月額マガジンです。病院で遭遇する整形疾患は勿論、女性特有の腰痛からアスリートまで、様々な腰痛治療に対応できる内容！臨床を噛み砕いてゼロから教えてくれるちょーおすすめコンテンツであり、腰痛治療が苦手なセラピストもそうでない方も必見です！
実践！ゼロから学べる足マガジン
本コンテンツでは、ベテランの足の専門セラピスト（理学療法士）6名が足に特化した機能解剖・評価・治療などを実践に生きる知識・技術を提供してくれる月額マガジンです。病院で遭遇する足の疾患は勿論、小児からアスリートまで幅広い足の臨床、エコー知見などから足を噛み砕いてゼロから教えてくれるちょーおすすめコンテンツであり、足が苦手なセラピストもそうでない方も必見です！
実践！ゼロから学べる肩肘マガジン
本noteマガジンはCLINICIANSメンバーもみんな認めるベテランの肩肘治療のスペシャリスト（理学療法士）5名が肩肘の治療特化した機能解剖・評価・治療などを実践に生きる知識・技術として提供してくれます。普段エコーなどを使って見えないところを見ながら治療を展開している凄腕セラピストが噛み砕いてゼロから深いところまで教えてくれるので肩肘の治療が苦手なセラピストも必見のマガジンです！
YouTube動画で“楽しく学ぶ”
実技、講義形式、音声形式などのセラピストの日々の臨床にダイレクトに役立つコンテンツが無料で学べるCLINICIANS公式Youtubeチャンネルです。EBMが重要視される中、それに遅れを取らず臨床家が飛躍的に加速していくためにはEBMの実践が不可欠。そんな問題を少しでも解決するためにこのチャンネルが作られました。将来的に大学や講習会のような講義が受けられるようになります。チャンネル登録でぜひご活用ください♪登録しておくと新規動画をアップした時の見逃しがなくなりますよ！
※登録しておくと新規動画をアップした時に通知が表示されます。
なお、一般の方向けのチャンネルも作りました！こちらでは専門家も勉強になる体のケアやパフォーマンスアップに関する動画を無料で公開していますので合わせてチャンネル登録を！
