こんにちは。
藤沢肩関節機能研究会の郷間(@FujikataGoma)です。
今回、7月1日にリリースした第２弾note『肩インピンジメントに起因する軟部組織に対する理学療法-肩関節前上方組織編-』で少しだけお話しさせていただいた肩関節周囲炎の炎症期と拘縮期について解説させていただきます。
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上前方関節包複合体とは
上前方関節包複合体とは
(１)棘上筋前部線維 ※棘上筋筋内腱より前方を指す
(２)腱板疎部
(３)関節包靭帯 ※上関節上腕靭帯(SGHL)を指す
１）木村裕明：肩痛・拘縮肩に対するFasciaリリース 肩関節周囲炎を中心に．出典：株式会社 文光堂,2018
これらの組織は肩関節運動においてとても重要で、炎症による瘢痕化や癒着性関節包炎、軟部組織の柔軟性低下が生じると凍結肩(frozen shoulder)となる可能性が非常に高くなります。
そもそも炎症期という言葉がありますが
皆さんはどのような流れで炎症➡拘縮になるかご存じでしょうか？
炎症から癒着までの流れ
まず、肩峰下滑液包炎や腱板炎が生じた場合、炎症してすぐに癒着が生じるものではありません。
炎症の程度により癒着・瘢痕化の時期や程度は異なるものの、その修復過程で肩峰下滑液包や腱板は癒着します。
この時、腱板は肩峰下に引き込まれた形で癒着・瘢痕化するとされています。
林 典雄：五十肩における疼痛の解釈と運動療法．関節外科(30)：1226-1232,2011.
では、炎症した場合に何もしないべきなのか、それとも運動をするべきなのか。
新人の方は特に炎症期や拘縮期などタイミングが把握できず、炎症期にもかかわらず関節運動を積極的に行ってしまい中々炎症期を終えることができないという負の連鎖に陥りやすいです。
私も陥った経験が何度かあります(^-^;
では最も炎症期を把握するのに有用なツールとはなにか？
答えは肩関節周囲炎評価推奨グレードAの関節鏡検査、病理検査です。
しかしどこの施設でも、誰でも、いつでも検査ができるとは限りません。
侵襲のみならず、時間や金銭的な面も含めて第一選択というのはほどんど聞いたことがありません。
私の知る限り、よっぽどのことが無い限り肩関節周囲炎という診断のみで関節鏡検査や病理検査に送ることはないと思います。
また、MRI造影検査も推奨グレードAですが、同じく肩関節周囲炎の患者さん全員にMRI造影検査をするというのは非現実的ですよね。
ではほかにどのような方法で炎症期を把握すればいいのでしょうか？
はい。答えは超音波所見です。
超音波所見は推奨グレードBであり、簡易的に検査できるレントゲンの推奨グレードCに比べても被爆侵襲、科学的根拠においても有力な評価ツールであると言われています。
⇩肩関節周囲炎 理学療法診療ガイドライン⇩ ※検査はP239 ‐241
http://www.japanpt.or.jp/upload/jspt/obj/files/guideline/10_shoulder_periarthritis.pdf
炎症期と拘縮期の進行パターン
もし超音波検査もできない環境かつ、リハビリ室での理学療法評価のみで炎症期を把握する場合はどうすればいいのか？
最も簡便なのはVAS（ビジュアル・アナログ・スケール）やNRS(ヌーメリック・レイティング・スケール)などの安静時痛の有無です。
少し経験談になりますが炎症期の場合は、安静時痛が顕著に表れますので、炎症期の把握として私は重宝しています。
もしNRS１以下でしたら積極的な運動療法を行いますが、安静時から痛みが２以上の場合は１～２週間は肩甲胸郭関節運動や肘関節運動など間接的な介入を行うようしています。
なぜ炎症期に患部を動かさないか？
炎症期に患部運動を行うことで炎症をさらに増悪させてしまい、組織の瘢痕化や肥厚を助長してしまうからです。
一般的な肩関節疾患の場合は、炎症期を順調に終えれば拘縮期へと移行するため、炎症期にいかに炎症を増悪させないかというリハビリや生活指導が重要となっていきます。
イメージできない場合は擦り傷をイメージしてみてください(^-^)
擦り傷をつくる
⇩
かさぶたになる
⇩
治りかけで剥がしてしまう
⇩
治りが悪くなる＆傷跡が残りやすい
いかがでしょうか？これなら少しイメージしやすいですよね♪
私は患者さんにこのように説明して炎症期のリスク管理＆回避を行っています。
このように、炎症期の時点（拘縮する前）でリハビリが開始できればいいのですが、皆さん口を揃えて
「放っておけばすぐ良くなると思った」
「知人は自然と良くなった」とおっしゃいます。
拘縮肩になってから来院される患者様が非常に多いです(^-^;
みなさんも炎症期と拘縮期の線引きに注意して介入してみましょう！
最後に
肩関節周囲炎のみならず、
炎症による痛みや拘縮による痛み（ここではインピンジメント）、器質的な損傷など様々な病態が複雑に絡み合って痛みになることも少なくありません。
症状が中々良くならない、むしろ悪化してしまう原因が
もしかしたら私たちセラピストの誤った介入方法によるものかもしれません。
自分ひとりで悩まず、先輩セラピストや主治医に相談しながら最善の治療を提供できるよう心がけていきましょう(^-^)！
以上、藤沢肩関節機能研究会 郷間でした。
今後も皆様の肩関節ライフの一助となりますように。
参考書籍
- 木村裕明『肩痛・拘縮肩に対するFasciaリリース肩関節周囲炎を中心に』株式会社 文光堂,2018
- 林典雄『運動療法のための運動器超音波機能解剖拘縮治療との接点』株式会社 文光堂,2015
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・藤沢肩関節機能研究会の講師（月1～２回）
【資格】
・理学療法士
・運動器認定理学療法士(スポーツ領域)
・STAR スポーツリズムトレーニングディフューザー
・STAR リズムステップディフューザー
【専門分野・得意分野】
・肩関節(一般整形外科、スポーツ整形外科)
・肘関節(一般整形外科、スポーツ整形外科)
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